Травматология

Более 80% детей, пострадавших от травмы, нуждается в амбулаторном лечении. Лечение детей с травмами проводится как в учреждениях общей медицинской лечебной сети (фельдшерские пункты, хирургические кабинеты амбулаторий и детских поликлиник, медико-санитарные части, приемные отделения больниц), так и в специализированных лечебных учреждениях (травматологические пункты и кабинеты). В сельских районах амбулаторная помощь детям при легких травмах в дневные часы оказывается в поликлиниках (амбулатория), а при тяжелых- в приемных отделениях больниц (рентгенография, репозиция отломков костей и хирургическая обработка ран). Неотложную помощь в ночные часы оказывает дежурный хирург.

Амбулаторную помощь детям в городах оказывают в хирургических кабинетах детских поликлиник, детских травматологических кабинетах, травматологических пунктах и травматологических кабинетах вместе со взрослыми. Необходимо стремиться к сокращению обращаемостей детей с травмами к хирургам. Централизация травматологической помощи детям осуществляется путем прикрепления детского населения, обслуживаемого несколькими поликлиниками, к одному травматологическому кабинету (на базе хирургического кабинета детской поликлиники района). В зависимости от численности детского населения можно открыть несколько таких кабинетов в городе. Можно выделить амбулаторный прием детей в травматологических пунктах и кабинетах для взрослых. В городские травматологические пункты и кабинеты обращаются около 20% детей с травмами. В крупных городах создают детские травматологические пункты – специализированные поликлинические учреждения, работающие по принципу диспансера. Здесь оказывают экстренную помощь детям с травмами, осуществляют их лечение до полного выздоровления, обеспечивают помощь на дому, проводят диспансеризацию, учет и анализ детского травматизма, профилактику травматизма в детских коллективах. Важным разделом является консультативная помощь в зоне деятельности травматологического пункта, а также повышение квалификации врачей и медицинских сестер по детской травматологии. Лечению в детском травматологическом пункте подлежат пострадавшие с ушибами различных локализаций, неглубокими и небольшими ранами, растяжениями, закрытыми переломами без смещения и со смещением (которое можно устранить путем одномоментной репозиции), с вывихами плеча, предплечья, пальцев кисти и стопы, ожогами I-II степени до 5% поверхности тела, поверхностными отморожениями, а также дети с травмами различных локализаций, выписанные из стационара.

При полном разрыве боковых и крестообразных связок коленного сустава,  собственной связки надколенника показано оперативное лечение в первые дни после травмы. Восстановительные вмешательства зависят от уровня и характера разрыва связок. При разрыве у места прикрепления связку фиксируют трансоссально. При поперечных разрывах связок на протяжении их целость восстанавливают с помощью «матрацных» швов, при диастазе или застарелых повреждениях для восстановления связки используют различные пластические материалы (сухожилие или полоску собственной фасции больного на питающей ножке или свободную, аллосухожилие, капроновые, лавсановые ленты). При разрыве менисков их удаляют, в некоторых случаях одновременно приходится  восстанавливать боковые и  крестообразные связки. После оперативного восстановления связок показана иммобилизация гипсовой повязкой до сращения тканей на 6 недель. Назначение механофизиотерапии должно быть своевременным.

Закрытые повреждения преимущественно сумочно-связочного аппарата суставов без нарушения их анатомической непрерывности, наступающие в результате движений, не свойственных данному суставу или превышающих нормальные по силе и направлению, называются растяжениями. Механизм растяжения аналогичен таковому при вывихе, но при растяжении суставные поверхности временно расходятся за пределы физиологической нормы. При этом суставная сумка и укрепляющие ее связки и мышцы растягиваются или надрываются. Морфологически различают разрывы отдельных волокон в толще связок и разрывы мелких сосудов с множественными точечными кровоизлияниями. Клиническая картина растяжения проявляется увеличением объема сустава, обусловленного кровоизлиянием в парартикулярные ткани, и нарушением его функции.  Растяжение может сопровождаться гемартрозом.

Распознавание

В общих чертах клиника растяжения сходна с ушибом. Существенную роль в дифференциальной диагностике играет выяснение механизма травмы. При клиническом исследовании важно выявить болезненность поврежденной связки, а иногда и ненормальную подвижность в суставе (в свежих случаях это определяют с осторожностью). Растяжения сумочно-связочного аппарата – в большинстве относительно легкие повреждения суставов. Боль при натяжений поврежденной связки обычно значительно сильнее, чем при движениях в суставе в пределах функциональной нормы. Нередко при растяжении связок сразу после травмы пострадавший может пользоваться конечностью, но через некоторое время в результате развившегося кровоизлияния появляется интенсивная постоянная боль в области травмированной связки. Наиболее часто бывают растяжения сумочно-связочного аппарата голеностопного и коленного суставов. Чаще возникает растяжение наружных связок (обычно передней таранно-малоберцовой) голеностопного сустава, обусловленное чрезмерной аддукцией и одновременной супинацией. Растяжение передней таранно-малоберцовой связки следует дифференцировать с ее разрывом (отрывом) и переломом наружной лодыжки. В коленном суставе растяжению подвергается чаще всего большеберцовая коллатеральная связка.

Разрывы тканей (подкожные) возникают под влиянием внешних причин, в случаях, когда напряжение связки, сухожилия, мышцы и других мягкотканных образований превышает предел их физиологической эластичности и прочности.
В механогенезе разрывов сумочно-связочного аппарата и менисков главную роль играют внезапные и сильные воздействия, вызывающие перемещения суставных концов костей в несоответствующем суставу направлении или объеме. Чаще разрываются связки коленного и голеностопного суставов. Разрывы связок позвоночного столба возникают при чрезмерных форсированных сгибательных и разгибательных движениях в наиболее мобильных отделах – шейном и поясничном. В поясничном отделе позвоночника чаще бывают изолированные разрывы связок заднего комплекса (надостистой и межостистой).

1. Возможно раннее наложение на рану защитной повязки, предупреждение кровопотери и шока (гемостаз, транспортная иммобилизация), а также воздействия других вредных факторов. Современная повязка первой помощи должна оказывать обезболивающее и антимикробное действие и не прилипать к тканям в ране. Современные металлизированные ткани, а также материалы с привитым фторсодержащим мономером и производными пиридина хорошо смачиваются и впитывают влагу, оказывают антимикробное действие: эти материалы создают благоприятные условия для заживления раны.

2. Профилактика столбняка – всем непривитым пострадавшим вводят подкожно (по Безредке) противостолбнячную сыворотку (3000 МЕ взрослым и 1500 МЕ детям) и столбнячный анатоксин (1 мл взрослым и 0,5 мл детям). Повторно вводят анагсксин в дозе 0,5 мл через 30-40 дней. С 1990 года по новому календарю профилактических прививок предусмотрена иммунизация против столбняка с созданием длительного иммунитета, и при ранениях ограничиваются введением 0,5 мл столбнячного анатоксина.

3. Профилактика бешенства – в соответствии с приказом МЗ РФ № 540 от 15.06.05 г. «О профилактике заболеваний людей бешенством» на лиц, укушенных, оцарапанных, ослюненных любым животным, а также на получивших ранения при вскрытии трупов животных, павших от бешенства, или при вскрытии трупов людей, умерших от бешенства, после оказания хирургической помощи заполняют экстренное извещение по форме № 58 и передают его в районную санитарно-эпидемиологическую станцию. О данном случае туда же сообщают по телефону. Пострадавшему проводят курс антирабических прививок (обеспечивают госпитализацию всех пострадавших,  безусловно подлежащих прививкам).

Метод лечения срастающихся переломов с неустраненным смещением костных фрагментов зависит прежде всего от характера смещения. При угловом или ротационном смещении, а также их сочетании деформацию можно устранить одномоментным или постепенным воздействием. Коррекция и стабилизация отломков может осуществляться с помощью гипсовой повязки или аппаратами для внеочаговой фиксации. Иногда приходится прибегать к оперативному сопоставлению, заключающемуся в выделении концов отломков из рубцовой соединительной ткани, репозиции и скреплении костных отломков различными способами. Репозиция здесь наиболее сложна и часто невозможна без опила концов отломков, что приводит к укорочению сегмента. К этому вынуждают тоническая ретракция рубцово измененных мышц, сморщивание фасциальных образований. Трудность репозиции прямо зависит от давности травмы и величины смещения. Резекция концов отломков приводит не только к укорочению, но и к утрате одного из важнейших факторов стабильности отломков кости – сухожильно-мышечного тонуса, обеспечивающего их постоянный контакт и плотное прилегание мягких тканей к кости. Следует стремиться применять методы, исключающие укорочение сегмента и обеспечивающие хорошие условия для сращения кости. Открытая репозиция с преодолением эластического сопротивления мягких тканей с применением остеорепонатора и внутрикостная фиксация стержнем, как правило, дают оптимальные результаты.

В зависимости от воздействующей силы, формы и площади ранящего орудия различают резаные, рубленые, колотые, рваные, ушибленные, размозженные, скальпированные, смешанные (колото-резаные, рвано-ушибленные), укушенные, огнестрельные, отравленные, зараженные стойкими отравляющими и радиоактивными веществами случайные раны.
Раны называют проникающими, если они сообщаются с полостью (брюшной, грудной, полостью черепа, суставов) с повреждением или без повреждения внутренних органов. Все остальные раны относят к непроникающим. Огнестрельные раны разделяют на слепые, когда пуля или осколок задерживается в тканях; сквозные, если ранящий снаряд пробивает все ткани насквозь, оставляя входное и выходное отверстия; касательные, когда ранящий снаряд скользнул по поверхности сегмента или части тела. В зависимости от анатомического субстрата различают раны мягких тканей, раны с повреждением кости (открытые переломы), с нарушением крупных сосудов и нервов, сухожилий, внутренних органов. По числу у одного пострадавшего раны разделяют на одиночные и множественные. По анатомической локализации подразделяют раны шеи, бедра, грудной клетки.

Механизм, вид ранящего орудия, характер раневого канала, его отношение к полостям тела, степень поражения важных анатомических образований или внутренних органов, а также бактериальное обсеменение раны имеют чрезвычайно важное значение и обязательно отражаются в диагнозе. Резаные раны имеют интенсивно кровоточащие ровные края. При резаных ранах не бывает значительных изменений окружающих тканей, микробное загрязнение не играет существенной роли. Рубленые раны имеют большую глубину, ушиб и размозжение тканей, нередко сопровождаются переломами костей. Количество и состав микробного загрязнения при рубленых ранах во многом определяются их топографией и ранящим орудием. Микробное загрязнение рубленых ран больше, чем резаных. При ушибленных, рваных, размозженных ранах ткани претерпевают грубые дегенеративные изменения на значительном протяжении. Особенностью таких ран являются раздавливание и пропитывание кровью глубже расположенных тканей, большая бактериальная загрязненность. Укушенные раны имеют признаки ушибленных и рваных в сочетании с обильным загрязнением патогенной флорой полости рта.

1.  Фазы: замедленная консолидация, несросшийся перелом, псевдоартроз.
2.  Локализация: плечо, предплечье, бедро, голень (верхняя треть, средняя треть, нижняя треть); ключица (наружная треть, средняя треть, внутренняя треть).
3.  Клинические формы нарушений целости кости: без дефекта кости, с дефектами кости (без смещения и со смещением).
4.  Сопутствующие клинические проявления: без выраженных проявлений (неотягощенные), с выраженными проявлениями (отягощенные инфекцией, повреждением нервов, рубцами, контрактурами).
5. Степень васкуляризации: гиперваскулярные, гиповаскулярные, аваскулярные.

Несросшийся перелом – перелом, сращение которого не наступило в максимальные сроки для данной локализации и вида перелома. Морфологически четко прослеживаются прослойки фиброзной и хрящевой ткани между костными фрагментами. Болезненная подвижность в зоне перелома при этой форме несращения более выражена, чем в случаях замедленной консолидации. На рентгенограммах видна слабо выраженная периостальная и оссальная мозоль, иногда ее нет. Обычно отмечается уплотнение, реже – порозность костных структур с нечетко очерченными и неровными костными концами. Костномозговые каналы свободны, замыкательные пластинки отсутствуют.

Стремление живого организма к уменьшению, закрытию раневой поверхности направлено на предупреждение потерь жидкости и тепла, устранение микробного загрязнения и механической травмы. Клинико-морфологический процесс заживления раны может идти по трем направлениям: регенерация раны по принципу первичного натяжения; заживление по типу вторичного натяжения (через нагноение или гранулирование); регенерация под струпом.

Заживление раны первичным натяжением – сращение раны без видимой промежуточной ткани через соединительнотканную организацию раневого канала. Оно возможно при небольшом повреждении, плотном соприкосновении стенок, сохранивших жизнеспособность, без очагов некроза, гематом и при асептичности раны. Первичным натяжением в большинстве случаев заживают все неосложненные (чистые) хирургические раны с наложенными швами.

Заживление вторичным натяжением (через нагноение, гранулирование) происходит тогда, когда ткани, составляющие стенки раны, нежизнеспособны (обширная зона повреждения) или рана зияет, ее стенки отстоят друг от друга (невозможность первичного склеивания), при сложной архитектонике раны (затруднен отток), массивном микробном загрязнении или обсеменении раны особо патогенными штаммами; при нарушениях общего состояния (шок, кровопотеря, тяжелые сопутствующие заболевания и повреждения, выраженные изменения иммунологической реактивности организма). Кроме того, рана заживает вторичным натяжением тогда, когда в нее попали вещества, вызывающие гибель клеток и тканей (химические и радиоактивные   вещества).

Между отломками определяется костная и рубцовая ткань. Надкостница органически связана с кортикальным слоем. Часть мышц растянута, другие – в состоянии контрактуры. Сосуды и нервы смещены, в рубцах, иногда припаяны к одному из отломков. Остеогенез несколько снижен. Грубые нарушения анатомии и функции конечности, мышечная атрофия, ослабление силы и тонуса мышц, вторичные боли из-за ненормального распределения мышечной тяги и нарушений статики, местные неврологические расстройства, ограничение движений и тугоподвижность в смежных суставах. При угловом смещении отломков костная мозоль раньше формируется на стороне открытого угла, сковывая костные фрагменты. Мозоль, непосредственно связывая отломки и составляя их продолжение, все более уплотняется и принимает вид компактной кости. Ее расположенная снаружи часть постепенно рассасывается; продольные полосы коркового слоя, по которым проходят главные силовые линии, со временем утолщаются и более отчетливо выступают на снимках.