Травматология

Март 2010

При оказании первой помощи пострадавшему с множественными и сочетанными повреждениями следует прежде всего предусмотреть стабилизацию основных жизненно важных функций на допустимых уровнях:
1) обеспечивают проходимость дыхательных путей, а при отсутствии самостоятельного дыхания немедленно приступают к ИВЛ (интубация трахеи с поверхностным наркозом при управляемом дыхании);
2) при остановке сердца – наружный массаж сердца;
3) экстренный гемостаз;
4) начало инфузионной терапии;
5) временная иммобилизация области повреждений (при множественных переломах костей наложение нескольких транспортных шин превращается в длительную и травматичную процедуру, лучше применять универсальные шины-носилки, позволяющие иммобилизировать все тело и конечности);
6) не прекращая реанимационных мероприятий, пострадавшего транспортируют в стационар (для безопасной транспортировки поддерживают проходимость верхних дыхательных путей и адекватную вентиляцию легких, общее обезболивание – лечебный наркоз закисью азота с кислородом на стадии анальгезии или анестетики короткого действия – пентран, трихлор-этилен).

Множественная травма – несколько однотипных повреждений конечностей, туловища, головы, одновременно вызванных одним видом энергии (множественные переломы, раны). Сочетанными являются повреждения различных анатомо-функциональных областей (голова, грудь, живот, опорно-двигательный аппарат), также одновременно вызванные одним видом энергии.
В последние два десятилетия во всех промышленно развитых странах отмечается значительный рост множественных и сочетанных повреждений. В России больные с политравмой составляют 4 % всех пострадавших с травмой и 15 % стационарных травматологических больных. Ведущей причиной политравм являются несчастные случаи, связанные с транспортом, – 70 %, в меньшей степени они обусловлены промышленным и сельскохозяйственным производством – 19 %, бытовые травмы составляют 10 %.

Характер и масштаб повреждений, выраженность клинических проявлений определяются особенностями механического воздействия на органы. Важное значение имеют силовая характеристика, форма и структура травмирующего предмета, место приложения силы, положение тела в момент травмы. При политравме преобладают множественные травмы опорно-двигательного аппарата – 70 %; сочетанные повреждения встречаются в 35 % случаев. В среднем больной с множественной травмой опорно-двигательного аппарата имеет 2 перелома.

Для вправления вывиха вывихнутую часть перемещают в сустав тем же путем, каким произошел вывих. Это вмешательство не терпит отлагательств. Все манипуляции следует выполнять абсолютно безболезненно (надежная анестезия), медленно, без резких движений и рывков, с постепенным растяжением. Таким образом удается избежать дополнительной травмы сустава и околосуставных образований. В некоторых случаях после полного обезболивания перед устранением смещения вывихнутого сегмента следует усилить его деформацию в сторону вывиха для профилактики ущемления капсулы сустава, внутрисуставных и околосуставных образований, лежащих на пути продвижения вывихнутого сегмента при его вправлении путем тракции и давления на вывихнутый суставной конец (при устранении подтаранных вывихов стопы, фаланг пальцев, односторонних вывихов и подвывихов шейных позвонков). Устранение вывиха обеспечивается не столько вправлением, сколько преодолением мышечного сопротивления, вызванного ретракцией. Иногда это достигается постоянным вытяжением, нередко значительными грузами (при устранении двусторонних, односторонних сцепившихся вывихов шейных позвонков). При невправимых вывихах сегментов конечностей (ущемление капсулы, околосуставных тканей, костных фрагментов, сухожилий) показано оперативное лечение. Показания к операции возникают и при осложненных свежих вывихах позвонков (преимущественно в шейном отделе) с одновременной деформацией позвоночного канала сместившимися костными отломками или элементами диска.

После устранения вывиха конечность фиксируют в средне-физиологическом или функционально удобном положении. Это благоприятствует покою мышц, постепенному восстановлению их нормального тонуса, заживлению капсулы. Продолжительность фиксации сустава зависит от его анатомо-физиологических особенностей. Функциональное лечение начинают с иммобилизации.

Бескровное устранение застарелых вывихов показано при относительно небольших сроках (не более 3 недель), обязательно под общим обезболиванием и с полным мышечным расслаблением. При соблюдении этих условий нередко удается устранить застарелый вывих плеча и бедра обычными способами.

При неудаче, консервативного лечения, а также застарелых вывихах более длительных сроков показано оперативное вправление. У пожилых людей при длительно существующем вывихе плеча и отсутствии болей, вазотрофических нарушений, при более или менее удовлетворительной функции конечности от операции следует воздержаться. Открытое вправление целесообразно и эффективно при целости суставных поверхностей. При значительных деструктивных изменениях суставных поверхностей или невозможности удержания вправленного фрагмента в суставной впадине возникают показания к эндопротезированию сустава или артродезу.

В последние годы для устранения застарелых вывихов голени, предплечья, фаланг пальцев применяют шарнирно-дистракционные аппараты Волкова-Оганесяна. Аппарат обеспечивает постепенное и дозированное устранение смещений по длине с перерастяжением суставных концов на несколько миллиметров. Это необходимо для исключения взаимного давления суставных концов, возникающего при устранении остальных видов смещений. Для точного сопоставления суставных поверхностей скобы аппарата с зафиксированными в них суставными концами с помощью репонирующего устройства перемещают в соответствующее положение и подвижно соединяют. В зависимости от давности и характера посттравматической контрактуры, вида сустава в течение 10-30 дней объем движений в суставе увеличивают на 2-6° в день. После 10-20-кратного пассивного сгибания и разгибания сгибающе-разгибающее устройство снимают. Далее больной продолжает несколько дней активные движения в разгруженном с помощью аппарата суставе, после чего аппарат удаляют. Во время такого лечения и после него показана механофизиотерапия.

Путем опроса устанавливают детали механизма повреждения и субъективные ощущения (боль, онемение дистальных отделов конечности, нарушение функции). Характерно вынужденное положение конечности, поза, деформация. Пальпацией определяют локальную болезненность, место и степень смещения вывихнутого суставного конца кости (он может прощупываться не на своем обычном месте или совсем не определяться). Резко нарушена функция сустава. При пассивных движениях конечности выявляется характерный признак сопротивления (симптом «пружинистой подвижности») – после прекращения воздействия конечность занимает исходное положение. Обязательно исследуют периферическое кровообращение и иннервацию.

Вывихи

Различают вывихи приобретенные (травматические, патологические, привычные) и врожденные. Абсолютное большинство вывихов возникает как следствие травмы. Травматический вывих – стойкое смещение суставных концов костей за пределы их нормальной подвижности, часто с разрывом капсулы, связок и выходом суставного конца кости из сумки. К патологическим относят вывихи, обусловленные поражением одной или обеих сочленовных поверхностей, параартикулярных тканей патологическим процессом (опухоль, туберкулез, остеомиелит, остеодистрофия, остеохондропатия, синовиальные процессы, артропатия при сирингомиелии). Травматические вывихи могут становиться привычными. По степени смещения одной суставной поверхности по отношению к другой различают вывихи полные и неполные (подвывихи). При подвывихах в отличие от полного вывиха сохраняется частичное соприкосновение суставных поверхностей. Вывихи называют по дистальной кости, принимающей участие в образовании сустава (в плечевом суставе – вывих плеча, в локтевом- вывих предплечья). Исключение составляют вывихи позвонков, вывихи акромиального конца ключицы и головки локтевой кости, когда говорят о непосредственно  вывихнутом сегменте.

Частота травматических вывихов среди всех видов повреждений составляет 3 % и зависит от анатомо-физиологических особенностей суставов. Вывихи плеча составляют 50 %, предплечья – 30 %, остальных сегментов (бедро, голень, стопа, фаланги пальцев кисти) 10 % общего числа травматических вывихов. Наиболее часто вывихи наблюдаются у лиц 20- 50 лет. У мужчин они встречаются в 3 раза чаще, чем у женщин. У детей (до 10 лет) вывихи редки, поскольку детский связочный аппарат выдерживает относительно большую нагрузку, чем кость. У стариков также скорее наступает перелом вблизи или внутри сустава, нежели вывих. Вывихи в основном возникают под действием непрямой травмирующей силы и относительно редко в результате непосредственного воздействия. Суть непрямого механизма заключается в образовании двуплечего рычага с точкой опоры и коротким плечом, расположенными внутри или около сустава. Длинным плечом рычага чаще является вывихиваемая конечность. Действуя на это плечо, то есть периферический отдел конечности, внешняя травмирующая сила доводит суставные поверхности костей до предела их подвижности. Дальнейшее действие силы приводит уже к вывиху кости с обязательным разрывом капсулы сустава, связок, повреждением некоторых мышц. Исключением является вывих нижней челюсти, который не сопровождается разрывом суставной сумки.

Синдром длительного выздоравливания (СДР, синонимы – травматический токсикоз, краш-синдром, синдром размозжения) – своеобразный патологический комплекс, возникающий в результате длительного сдавления мягких тканей и отличающийся тяжелым клиническим течением и высокой летальностью. Прогноз определяется обширностью поражения, длительностью и силой сдавления. Патогенез складывается из шокоподобных гемодинамических реакций, токсического поражения паренхиматозных органов (печени, почек), типичных изменений сдавленного органа (чаще конечностей). В основе шокоподобных реакций лежит сильнейшая боль, возникающая немедленно после начала компрессии. С течением времени у пострадавшего, как правило, отмечается онемение травмированной части тела или сегмента конечности, расположенного дистальнее места сдавления, и возникает адаптация к боли вследствие блокирования импульсации в спинномозговых узлах.

1. Остановка кровотечения на месте происшествия.
При неостановленном кровотечении в пути следования необходима трансфузия кровезаменителей наряду с переливанием солевых растворов для восполнения объема циркулирующей крови. В стационаре для остановки внутренних кровотечений выполняют неотложные оперативные вмешательства с массивной заместительной трансфузионной терапией и адекватным анестезиологическим обеспечением.

2. Коррекция гиповолемии. В крупную вену (подключичную, яремную) вводят стандартный полиэтиленовый катетер, допускающий при необходимости форсированное введение трансфузионных сред и измерение центрального венозного давления (ЦВД). При тяжелой массивной кровопотере необходима инфузия в 2-3 вены со скоростью 100-200 мл/ мин. Скорость вливания уменьшают после остановки кровотечения и стабилизации систолического АД на уровне 80-90 мм рт. ст. Интенсивность трансфузий регулируют в соответствии с ЦВД. На фоне кровопотери ЦВД обычно снижено (норма 5-14 см вод. ст.). Пока ЦВД не достигнет 8 см вод. ст., кровезаменители вводят струйно, а затем переходят на капельные трансфузии со скоростью 60-40 капель в 1 мин. После введения каждых 300- 400 мл жидкости измеряют ЦВД. В целях нормализации транскапиллярного обмена и удержания жидкости в сосудистом пространстве (за счет онкотического давления плазмы) целесообразно повышение концентрации белка до 70 г/л. Вводят онкотически активные белковые препараты крови: альбумин плацентарный, сухую или нативную плазму, аминокровин.

Более точные данные можно получить методами, основанными на разведении в крови различных индикаторов (красителей, меченных изотопами белков плазмы или эритроцитов). В сосудистое русло вводят строго определенное количество индикатора, способного относительно долго удерживаться в крови. После его равномерного распределения (через 10-15 мин) берут кровь и определяют в ней концентрацию индикатора. Сопоставляют концентрацию введенного вещества, его содержание в плазме и вычисляют плазматический объем (ПО). По гематокриту (Нт)находят объем циркулирующей крови (ОЦК) по формуле: средняя величина ОЦК колеблется в пределах 60-80 мл/кг. Дефицит ОЦК обычно меньше кровопотери, поскольку к моменту определения ОЦК часть утраченной крови замещается межклеточной жидкостью.

Кровопотерю ориентировочно можно определить по местным клиническим проявлениям (обширность гематомы, величина гемоторакса), а также руководствуясь установленной величиной средней потери крови при отдельных видах повреждений. Так, при переломе костей стопы и лодыжек она составляет 150-200 мл, переломе обеих костей голени- 500-750 мл, переломе бедра- 800-1200 мл. При открытых переломах крупных трубчатых костей кровопотерю считают приблизительно в 2 раза больше, чем при закрытых.

Областная больница – лечебно-профилактическое учреждение, в числе своих функций отвечающее за постановку травматологической помощи в районах области и оказывающее районам экстренную и систематическую плановую помощь. Хирурги и травматологи областной больницы по плану выезжают в районы и проводят там консультации больных, обходы и показательные операции; контролируют работу фельдшерско-акушерских пунктов и участковых больниц по профилактике и лечению травм; проводят научные конференции, включающие вопросы травматологии; совместно с районным хирургом организуют изучение отдаленных результатов лечения больных травматологического профиля. На базе областной больницы создаются курсы повышения квалификации по травматологии для врачей сельских участковых больниц и амбулаторий. На время интенсивных сельскохозяйственных работ (посевная, уборочная) для развертывания временных медицинских пунктов из областной больницы командируются врачи и средний медицинский персонал в рационные и участковые больницы.

Кровотечение проявляется местными и общими симптомами. Наружное кровотечение диагностируют относительно просто. Кроме видимого истечения крови, учитывают пропитывание ею одежды, скопление крови под одеждой и возле пострадавшего. Местные признаки внутреннего кровотечения зависят от его вида, интенсивности и локализации. Выраженные внутритканевые гематомы проявляются значительным увеличением поврежденного органа и напряжением тканей. Повреждения магистральных сосудов конечностей, кроме того, вызывают расстройства кровообращения в дистальных отделах. Скопления крови в замкнутых полостях сопровождаются специфическими расстройствами функций органов и распознаются на основании клинических симптомов, а также с помощью различных инструментальных и хирургических методов.

Общие признаки острой кровопотери зависят от ее компенсации. При компенсированной кровопотере состояние пострадавшего остается удовлетворительным; он спокоен или несколько взволнован, кожные покровы бледные, конечности холодные, подкожные вены сужены, плохо выявляются. Венозное давление снижено. Отмечается частый пульс слабого наполнения, учащение дыхания. АД мало изменяется, даже может кратковременно незначительно повышаться. Определяется олигурия.