Травматология

Июнь 2010

Заживление перелома, или репаративная регенерация, мозолеобразование – сложная многокомпонентная реакция организма в виде стадийного процесса, направленная на восстановление кости. Заживление перелома проходит 4 стадии.

1. Первичная бластома – формирование в очаге ирритации и окружающих тканях материнского запаса для регенерата за счет катаболизма тканевых структур, мобилизации ресурсов тканей и включения всех звеньев, нервной и гуморальной регуляции репаративного процесса (первые 4 дня после перелома).

2. Образование и дифференцирование тканевых структур – результат дифференцирования клеток камбиального слоя надкостницы (периоста), эндоста, малодифференцированных плюрипотентных клеток стромы костного мозга, мезенхимальных клеток параоссальных тканей. Недифференцированные клетки первичной бластомы, являясь полибластами, в зависимости от условий (степени адаптации, подвижности, васкуляризации костных фрагментов) могут превращаться в остеобласты, фибробласты, хондробласты с последующим преобладанием в регенерате костной, рубцовой или хрящевой ткани. Эта стадия обычно продолжается около 2 недели.

Семиотика большинства переломов не оставляет сомнений в диагнозе. Прогноз перелома зависит от его травматологической характеристики, которая и определяет тактику хирурга. В это понятие входят степень, тяжесть повреждения как кости, так и окружающих отломки мягких тканей, нервных и сосудистых образований, трудность или легкость репозиции костных фрагментов, устойчивость отломков после вправления. Все переломы можно разделить на легко и трудно вправимые, на устойчивые и неустойчивые после репозиции, на переломы, подлежащие консервативному или хирургическому лечению. При обследовании необходимо определить общее состояние больного, состояние пострадавшего органа в целом, локализацию и характер перелома, вид смещения костных фрагментов.

Переломы – нарушения целости кости при внезапном воздействии травмирующей силы, превосходящей упругость костной ткани и приложенной непосредственно в месте повреждения или вдали от него. Травматический перелом – сложный морфологический комплекс, обусловленный как нарушением непрерывности самой кости, так и повреждением прилегающих к ней мышечных волокон, окружающих сосудов, нервов; разрывается надкостница, нередко страдает сложный парартикулярный связочный аппарат. При некоторых видах переломов повреждения мягких тканей гораздо опаснее, чем нарушение целости кости (повреждение спинного мозга при переломе позвоночника). Если переломы возникают на фоне патологического процесса в кости (воспаление, дистрофия, дисплазия, опухоль), то их именуют патологическими, или спонтанными. Для возникновения патологического перелома достаточно незначительной травмирующей силы.

Частота переломов костей скелета составляет 8-15 %. Из них на долю костей конечностей приходится 70 %. Большинство переломов происходит у людей в возрасте от 20 до 45 лет, у мужчин значительно чаще, чем у женщин. В больших городах и крупных промышленных центрах переломы чаще возникают при дорожно-транспортной и уличной травме. Выявляется четкая коррелятивная связь между частотой отдельных видов переломов и сезонами года (переломы лодыжек и лучевой кости в типичном месте при зимнем гололеде, шейных позвонков у купальщиков летом). В мирное время переломы голени и стопы чаще являются следствием уличных и дорожно-транспортных травм, а верхней конечности – производственной вследствие попадания кисти и предплечья в работающие механизмы.

1. Наложение асептической давящей повязки на культю конечности (или рану при неполном отрыве). Этой меры бывает достаточно не только для защиты раны от вторичного загрязнения, но и для остановки кровотечения, как правило, капиллярного. При полных отрывах конечностей в мирное время иногда не требуется наложение жгута в связи со стойким спонтанным гемостазом из магистральных сосудов. Целесообразно транспортировать пострадавшего с провизорным жгутом.
2. Отделенный сегмент или часть сегмента конечности в связи с перспективой реплантации следует завернуть в стерильные салфетки или простыню и принять меры к его охлаждению.
3. Транспортная иммобилизация и другие меры по профилактике и лечению травматического шока.
4. Пострадавшего вместе с оторванной конечностью доставляют в лечебное учреждение, где можно выполнить органосохраняющие операции вплоть до реплантации (или вызвать бригаду в составе специально подготовленных хирурга-ангиолога и травматолога).
5. Выбор тактики.

При субтотальном или тотальном разрушении оторванного сегмента, его необратимой ишемии, отрыве на уровне проксимальных отделов (особенно нижней конечности), крайне тяжелом состоянии пострадавшего, при сочетанных тяжелых повреждениях другой локализации, бесперспективности восстановления функции приживленной конечности ограничиваются ампутацией по типу первичной хирургической обработки.

Отрывы конечностей – наиболее тяжелые повреждения опорно-двигательного аппарата. В мирное время среди причин повреждений по частоте на первом месте стоят отрывы вследствие попадания конечностей под рельсовый транспорт (поезд, трамвай), затем – в работающие станки и агрегаты. Различают полные и неполные отрывы конечностей. При неполных отрывах связь между частями конечности может поддерживаться кожным лоскутом, участками поврежденных мышц и сухожилий, нервными стволами, магистральными сосудами (как правило, тромбированными). Механизм травмы состоит в прямом сдавлении конечности и тракции.
Сдавление происходит в поперечном или несколько косом направлении (положение конечности в момент травмы в значительной степени определяет разрушение как ее дистальной части, так и культи). При поперечном положении конечности в момент попадания под рельсовый транспорт зона сдавленна (разрушения) ограничена и занимает 10-12 см, при затягивании в работающие агрегаты дистальная часть конечности может разрушиться на всем протяжении. Крупные нервные стволы в магистральные сосуды конечностей разрываются, и обычно среди размозженных мышц в ране обнаруживаются свободно лежащие культи сосудов с тромбами в просвете. Их нетрудно различить по колбовидной форме и пульсации. Кровотечение из раны культи незначительное или отсутствует. Кровоточат сосуды кости, мелкие, преимущественно венозные мышечные ветви.

Распознавание доминирующего повреждения при поступлении в стационар должно быть быстрым, с использованием, помимо традиционных физикальных, различных инструментальных диагностических методов и приемов. При необходимости выполняют диагностические проколы полостей, а также другие диагностические мероприятия. Доминирующим считается повреждение, представляющее наибольшую угрозу для жизни пострадавшего и требующее наиболее срочных и квалифицированных лечебных мероприятий. В процессе травматической болезни, вызванной сочетанной травмой, характер доминирующего повреждения может меняться. Возможности диагностических манипуляций у пострадавших с политравмой зависят от тяжести общего состояния. Диагностику осуществляют одновременно и параллельно с реанимационными мероприятиями. Всю помощь пострадавшему с тяжелой политравмой обычно оказывают в реанимационном зале, куда его доставляют, минуя приемное отделение, не перекладывая с носилок, не снимая средств транспортной иммобилизации, не прерывая инфузионную терапию и ИВЛ, начатые в машине скорой помощи. В течение 3-6 часов обычно решаются кардинальные вопросы диагностики, лечения и прогноза. При этом важное значение имеют обеспечение преемственности, а также соблюдение следующих основных принципов лечения.

1. Немедленный гемостаз и коррекция наиболее опасных нарушений функций внутренних органов. Оперативные вмешательства с целью остановки кровотечения (в том числе лапаротомию, торакотомию), трепанацию черепа (при сдавлении головного мозга, в случаях открытых переломов), трахеостомию (при обструкции дыхательных путей) относят к противошоковым мероприятиям и выполняют неотложно. При профузных наружных кровотечениях у больных с массивными открытыми повреждениями органов опоры и движения производят только временный гемостаз там, где это возможно, с последующей радикальной операцией после стойкого и достаточного повышения артериального давления. Напряженный пневмоторакс устраняют торако-центезом с подводным дренированием плевральной полости. Показанием к торакотомии служит продолжающееся кровотечение в плевральную полость (выделение крови через дренаж более 400 мл/г), неустранимый, несмотря на интенсивную аспирацию воздуха, пневмоторакс и открытое обширное повреждение груди.

Ранний период

1. Отек легких вследствие чрезмерных трансфузий солевых растворов или при развитии «шокового легкого». Лечение – длительная ИВЛ с постоянным положительным давлением на выдохе, применение ганглиоблокаторов и мочегонных средств.
Профилактика – ограничение солевых растворов, постоянный контроль ЦВД, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Кровотечения (коагулопатические) в результате внутрисосудистой коагуляции крови и коагулопатии потребления. Лечение – гепарин наряду с введением фибриногена или внутривенное введение 6% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты (200-500 мл) для подавления фибринолиза, а затем фибриногена (10-20 грамм). Применяют ингибиторы протеаз (контрикал), эффективно прямое переливание крови (до 1000 мл). Профилактика- улучшение и нормализация реологических (реополиглюкин) и коагулирующих (прямые антикоагулянты) свойств крови.

3. Декомпенсация внешнего дыхания (длительное апноэ) вследствие дополнительных травмирующих влияний (операция), а также тяжести самой травмы. Сопровождается дальнейшим нарушением кровообращения в сосудах малого круга с неизбежным углублением нарушений газообмена, которые выявляются при исследовании газов крови и легочных характеристик. Лечение – искусственная вентиляция легких.