Травматология

Июль 2010

1. Первая помощь- гемостаз, предупреждение вторичного загрязнения раны, борьба с болью, обездвиживание поврежденного органа, подготовка к эвакуации и бережная транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение для оказания квалифицированной и специализированной травматологической помощи.
2. Борьба с шоком и кровопотерей.
3. Предупреждение развития раневой инфекции, то есть превращение открытого перелома в закрытый, достигается хирургическим туалетом и первичной хирургической обработкой раны. Хирургический туалет выполняют при точечных и небольших ранах (до 1,5-2 см) с жизнеспособными стенками раневого канала. Вмешательство состоит в механической очистке кожи вокруг раны, обработке антисептиками, обильном промывании раневого канала слабыми антисептиками или поверхностно-активными веществами с целью уменьшения микробного загрязнения, удаления кровяных сгустков. При отсутствии противопоказаний туалет раны можно завершить наложением 1-2 швов на кожу.
4. Репозиция и удержание отломков. Способ крепления костей выбирают в процессе первичной хирургической обработки и обследования пострадавшего. Применяют те же методы, что и при лечении закрытых переломов, с учетом локализации, тяжести и протяженности повреждений мягких тканей, нервно-сосудистых образований.Нарушения процессов консолидации костей.

Открытые (огнестрельные) переломы костей и повреждения суставов

Переломы, у которых костная рана и рана мягких тканей непосредственно соединены между собой (костные отломки и полость сустава сообщаются с внешней средой). При прямой травме рана мягких тканей и перелом диафиза или внутрисуставных костных образований возникают под действием одного и того же травмирующего агента одновременно. Такие переломы относят к первично открытым. К вторично открытым относят переломы, возникающие при непрямой травме. Нарушения целости покровов происходят изнутри сместившимися костными фрагментами. Первично открытые переломы, особенно огнестрельные, отличаются большой зоной повреждения и загрязнения мягких тканей. Наиболее тяжелые из них огнестрельные переломы бедра. Повреждение значительных мышечных массивов, окружающих бедренную кость, сопровождается образованием глубокой и сложной мышечнокоетной раны с боковыми ответвлениями и слепыми ходами. Мощные мышцы бедра, заключенные в неподатливый апоневротический футляр, в результате травматического отека увеличиваются в объеме и могут сдавливать сосуды. На фоне нарушений кровообращения неизбежно возникают инфекционные осложнения.

Выбор метода лечения каждого внутрисуставного перелома становится проблемой. Общим принципом является полное восстановление конгруэнтности суставных поверхностей, прочное удержание костных отломков в правильном положении на срок, необходимый для консолидации, при возможно раннем начале движений в поврежденном суставе. При достижении полного контакта репонированных отломков наступает совершенное (первичное) заживление кости, а также регенерация суставного хряща, преимущественно путем прорастания хондроидной ткани. Вторичное заживление внутри суставного перелома (неровности, костные разрастания, грубое нарушение конгруэнтности), прорастание волокнистой соединительной ткани в щели между фрагментами неизбежно приводят к травматическому артрозу и остеоартрозу. Своевременные движения в поврежденном суставе – важная составная часть комплексной терапии внутрисуставных переломов: они нормализуют сращение костной ткани, восстановление хрящевого покрова, препятствуют образованию внутри- и околосуставных сращений, сохраняют и восстанавливают тонус сухожильно-мышечного аппарата. Движения должны быть ранними, но безболезненными и не в ущерб устойчивости костных фрагментов. Нагрузка сустава должна быть осторожной, с учетом длительности вторичной перестройки и восстановления исходной архитектоники губчатой кости. Преждевременная нагрузка, особенно нижней конечности, чревата оседанием кости и развитием деформации. Также очень важны своевременное опорожнение сустава от крови и посттравматического выпота (пункция сустава, физиотерапия). Длительное пребывание патологической жидкости в полости сустава приводит к пропитыванию тканей, образованию рубцов, потере эластичности внутри- и околосуставных образований, ограничению функции.

Боль в области сустава, нарушение функции, отечность тканей, гемартроз, деформация сустава, иногда с нарушением нормального расположения опознавательных костных выступов (в результате смещения отломков). Выраженность симптомов зависит от тяжести и характера перелома, анатомо-физиологических особенностей поврежденного сустава. Окончательный диагноз устанавливается только после рентгенологического исследования. Для уточнения плоскости излома применяют специальные укладки, делают дополнительные снимки и томографию.

Переломы  метафизарных зон костей, ограниченных капсулой сустава. Они составляют не менее трети всех переломов и сопровождаются вовлечением всего сустава (сумочно-связочного аппарата, хряща, губчатой кости с нарушением формы суставных концов). При этом возникают кровоизлияния, нарушения кровотока и тканевого метаболизма, включая изменения на молекулярном уровне не только внутрисуставных образований, но и парартикулярных тканей, что в последующем может привести к образованию спаек в скользящем аппарате, препятствующих полному восстановлению функции сустава.

Лечение больных с переломами костей имеет целью устранить опасные для жизни нарушения (шок, кроволотеря, травматический токсикоз, жировая эмболия), обеспечить условия сращения отломков костей и восстановить функции поврежденного органа.

Неотложная помощь заключается в следующем:
1. Первая помощь (местное и общее обезболивание, закрытие раны повязкой при открытом переломе, транспортная иммобилизация, бережная транспортировка в профильное лечебное учреждение).
2. Меры по устранению жизнеопасных нарушений: шока, кровопотери, синдрома длительного раздавливания, эмболии жировой травматической.
3. Клинико-рентгенологическое обследование.
4. Первичная хирургическая обработка раны и открытого перелома.
5. Репозиция отломков, то есть восстановление анатомической целости кости. Позже устранить смещение отломков обычными способами не всегда удается из-за ретракции мышц, травматического отека, организации гематомы.
6. Удержание репонированных отломков на весь период консолидации. Для этих целей применяют гипсовую повязку, экстензионный метод, оперативный метод скрепления костей.
7. Функциональное лечение.
8. Общие и местные мероприятия по уходу, направленные на восстановление нарушенных функций организма и местных процессов в поврежденном органе.