Травматология

Повреждение покровных тканей (кожи, слизистой оболочки), вызванное внешним травматическим воздействием, называют раной. Нарушения целости самых поверхностных слоев кожи или слизистой оболочки относят к ссадинам, экскориациям, царапинам. Любую рану следует рассматривать как входные ворота для возбудителей инфекции (микробного загрязнения) и как источник патологической импульсации, вызывающей изменения в организме. Эти изменения (за пределами прямого действия ранящего предмета) имеют рефлекторное происхождение или обусловлены повреждением сосудов, нервных стволов, жизненно важных органов.

Раны делят на операционные и случайные. Операционные раны в свою очередь можно разделить на чистые и инфицированные (гнойные). Только операционные раны при чистых операциях можно считать свободными от бактериальной микрофлоры, и то условно, поскольку даже при строжайшем соблюдении правил асептики не удается избежать бактериального обсеменения операционного поля. Микробное загрязнение не означает обязательного развития инфекции в ране. Микрофлора попадает в рану не только с ранящего снаряда, но и с кожи, слизистых оболочек, одежды. Рана обычно загрязняется уличными штаммами, сапрофитами или условно патогенными микробами без выраженной устойчивости к современным антибиотикам. Эти микроорганизмы обычно не вызывают ни местных, ни общих патологических изменений. Инкубация грамположительных штаммов занимает менее 12 часов, грамотрицательных – более 12 часов. Возбудитель, прошедший пассаж в организме животного или человека, размножается немедленно. Микроорганизмы, бурно размножаясь, проникают в стенки раневого канала и проявляют свои патогенные свойства. Патогенная микрофлора раны – это результат своеобразного биологического отбора микроорганизмов, способных расти и развиваться в мертвых и омертвевающих тканях.

Ложный сустав – вид несращения, при котором оба конца несросшейся кости охвачены соединительнотканной муфтой, выполняющей роль капсулы, где может скапливаться синовиальная жидкость. Таким образом, возникает подобие сустава (псевдоартроз, ложный сустав). Сроки консолидации обычно превышены в 2 раза и более. В отличие от несросшегося перелома подвижность кости безболезненна, что считается ведущим клиническим признаком. Степень подвижности во многом зависит от сегмента. Так, при ложных суставах бедренной и плечевой костей она более выражена, чем при всевдоартрозах одной из костей предплечья или голени. Помимо нарушения опорной функции конечности, характерны атрофия мышц, двигательные и чувствительные расстройства, деформация и укорочение, туго-подвижность и ограничение подвижности в соседних суставах. Основным рентгенологическим признаком ложного сустава считаются замыкательные пластинки костных фрагментов, концы которых в большинстве случаев сглажены, а между ними, как правило, прослеживается межотломковая «рентгенологическая» щель. К возникновению ложного сустава приводят дефекты лечения, только в исключительных случаях он обусловлен анатомо-физиологическими особенностями и осложнениями перелома (крайне тяжелая травма, отягощенное общее состояние и сопутствующие болезни). Фактически при продолжающихся вредных воздействиях замедленная консолидация, несросшийся перелом, ложный сустав являются фазами одного и того же процесса; границу между ними не всегда можно четко установить. Несращения кости многообразны по клиническим и морфологическим проявлениям.

1. Первая помощь- гемостаз, предупреждение вторичного загрязнения раны, борьба с болью, обездвиживание поврежденного органа, подготовка к эвакуации и бережная транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение для оказания квалифицированной и специализированной травматологической помощи.
2. Борьба с шоком и кровопотерей.
3. Предупреждение развития раневой инфекции, то есть превращение открытого перелома в закрытый, достигается хирургическим туалетом и первичной хирургической обработкой раны. Хирургический туалет выполняют при точечных и небольших ранах (до 1,5-2 см) с жизнеспособными стенками раневого канала. Вмешательство состоит в механической очистке кожи вокруг раны, обработке антисептиками, обильном промывании раневого канала слабыми антисептиками или поверхностно-активными веществами с целью уменьшения микробного загрязнения, удаления кровяных сгустков. При отсутствии противопоказаний туалет раны можно завершить наложением 1-2 швов на кожу.
4. Репозиция и удержание отломков. Способ крепления костей выбирают в процессе первичной хирургической обработки и обследования пострадавшего. Применяют те же методы, что и при лечении закрытых переломов, с учетом локализации, тяжести и протяженности повреждений мягких тканей, нервно-сосудистых образований.Нарушения процессов консолидации костей.

Открытые (огнестрельные) переломы костей и повреждения суставов

Переломы, у которых костная рана и рана мягких тканей непосредственно соединены между собой (костные отломки и полость сустава сообщаются с внешней средой). При прямой травме рана мягких тканей и перелом диафиза или внутрисуставных костных образований возникают под действием одного и того же травмирующего агента одновременно. Такие переломы относят к первично открытым. К вторично открытым относят переломы, возникающие при непрямой травме. Нарушения целости покровов происходят изнутри сместившимися костными фрагментами. Первично открытые переломы, особенно огнестрельные, отличаются большой зоной повреждения и загрязнения мягких тканей. Наиболее тяжелые из них огнестрельные переломы бедра. Повреждение значительных мышечных массивов, окружающих бедренную кость, сопровождается образованием глубокой и сложной мышечнокоетной раны с боковыми ответвлениями и слепыми ходами. Мощные мышцы бедра, заключенные в неподатливый апоневротический футляр, в результате травматического отека увеличиваются в объеме и могут сдавливать сосуды. На фоне нарушений кровообращения неизбежно возникают инфекционные осложнения.

Выбор метода лечения каждого внутрисуставного перелома становится проблемой. Общим принципом является полное восстановление конгруэнтности суставных поверхностей, прочное удержание костных отломков в правильном положении на срок, необходимый для консолидации, при возможно раннем начале движений в поврежденном суставе. При достижении полного контакта репонированных отломков наступает совершенное (первичное) заживление кости, а также регенерация суставного хряща, преимущественно путем прорастания хондроидной ткани. Вторичное заживление внутри суставного перелома (неровности, костные разрастания, грубое нарушение конгруэнтности), прорастание волокнистой соединительной ткани в щели между фрагментами неизбежно приводят к травматическому артрозу и остеоартрозу. Своевременные движения в поврежденном суставе – важная составная часть комплексной терапии внутрисуставных переломов: они нормализуют сращение костной ткани, восстановление хрящевого покрова, препятствуют образованию внутри- и околосуставных сращений, сохраняют и восстанавливают тонус сухожильно-мышечного аппарата. Движения должны быть ранними, но безболезненными и не в ущерб устойчивости костных фрагментов. Нагрузка сустава должна быть осторожной, с учетом длительности вторичной перестройки и восстановления исходной архитектоники губчатой кости. Преждевременная нагрузка, особенно нижней конечности, чревата оседанием кости и развитием деформации. Также очень важны своевременное опорожнение сустава от крови и посттравматического выпота (пункция сустава, физиотерапия). Длительное пребывание патологической жидкости в полости сустава приводит к пропитыванию тканей, образованию рубцов, потере эластичности внутри- и околосуставных образований, ограничению функции.

Боль в области сустава, нарушение функции, отечность тканей, гемартроз, деформация сустава, иногда с нарушением нормального расположения опознавательных костных выступов (в результате смещения отломков). Выраженность симптомов зависит от тяжести и характера перелома, анатомо-физиологических особенностей поврежденного сустава. Окончательный диагноз устанавливается только после рентгенологического исследования. Для уточнения плоскости излома применяют специальные укладки, делают дополнительные снимки и томографию.

Переломы  метафизарных зон костей, ограниченных капсулой сустава. Они составляют не менее трети всех переломов и сопровождаются вовлечением всего сустава (сумочно-связочного аппарата, хряща, губчатой кости с нарушением формы суставных концов). При этом возникают кровоизлияния, нарушения кровотока и тканевого метаболизма, включая изменения на молекулярном уровне не только внутрисуставных образований, но и парартикулярных тканей, что в последующем может привести к образованию спаек в скользящем аппарате, препятствующих полному восстановлению функции сустава.

Лечение больных с переломами костей имеет целью устранить опасные для жизни нарушения (шок, кроволотеря, травматический токсикоз, жировая эмболия), обеспечить условия сращения отломков костей и восстановить функции поврежденного органа.

Неотложная помощь заключается в следующем:
1. Первая помощь (местное и общее обезболивание, закрытие раны повязкой при открытом переломе, транспортная иммобилизация, бережная транспортировка в профильное лечебное учреждение).
2. Меры по устранению жизнеопасных нарушений: шока, кровопотери, синдрома длительного раздавливания, эмболии жировой травматической.
3. Клинико-рентгенологическое обследование.
4. Первичная хирургическая обработка раны и открытого перелома.
5. Репозиция отломков, то есть восстановление анатомической целости кости. Позже устранить смещение отломков обычными способами не всегда удается из-за ретракции мышц, травматического отека, организации гематомы.
6. Удержание репонированных отломков на весь период консолидации. Для этих целей применяют гипсовую повязку, экстензионный метод, оперативный метод скрепления костей.
7. Функциональное лечение.
8. Общие и местные мероприятия по уходу, направленные на восстановление нарушенных функций организма и местных процессов в поврежденном органе.

Заживление перелома, или репаративная регенерация, мозолеобразование – сложная многокомпонентная реакция организма в виде стадийного процесса, направленная на восстановление кости. Заживление перелома проходит 4 стадии.

1. Первичная бластома – формирование в очаге ирритации и окружающих тканях материнского запаса для регенерата за счет катаболизма тканевых структур, мобилизации ресурсов тканей и включения всех звеньев, нервной и гуморальной регуляции репаративного процесса (первые 4 дня после перелома).

2. Образование и дифференцирование тканевых структур – результат дифференцирования клеток камбиального слоя надкостницы (периоста), эндоста, малодифференцированных плюрипотентных клеток стромы костного мозга, мезенхимальных клеток параоссальных тканей. Недифференцированные клетки первичной бластомы, являясь полибластами, в зависимости от условий (степени адаптации, подвижности, васкуляризации костных фрагментов) могут превращаться в остеобласты, фибробласты, хондробласты с последующим преобладанием в регенерате костной, рубцовой или хрящевой ткани. Эта стадия обычно продолжается около 2 недели.

Семиотика большинства переломов не оставляет сомнений в диагнозе. Прогноз перелома зависит от его травматологической характеристики, которая и определяет тактику хирурга. В это понятие входят степень, тяжесть повреждения как кости, так и окружающих отломки мягких тканей, нервных и сосудистых образований, трудность или легкость репозиции костных фрагментов, устойчивость отломков после вправления. Все переломы можно разделить на легко и трудно вправимые, на устойчивые и неустойчивые после репозиции, на переломы, подлежащие консервативному или хирургическому лечению. При обследовании необходимо определить общее состояние больного, состояние пострадавшего органа в целом, локализацию и характер перелома, вид смещения костных фрагментов.