Травматология

Переломы – нарушения целости кости при внезапном воздействии травмирующей силы, превосходящей упругость костной ткани и приложенной непосредственно в месте повреждения или вдали от него. Травматический перелом – сложный морфологический комплекс, обусловленный как нарушением непрерывности самой кости, так и повреждением прилегающих к ней мышечных волокон, окружающих сосудов, нервов; разрывается надкостница, нередко страдает сложный парартикулярный связочный аппарат. При некоторых видах переломов повреждения мягких тканей гораздо опаснее, чем нарушение целости кости (повреждение спинного мозга при переломе позвоночника). Если переломы возникают на фоне патологического процесса в кости (воспаление, дистрофия, дисплазия, опухоль), то их именуют патологическими, или спонтанными. Для возникновения патологического перелома достаточно незначительной травмирующей силы.

Частота переломов костей скелета составляет 8-15 %. Из них на долю костей конечностей приходится 70 %. Большинство переломов происходит у людей в возрасте от 20 до 45 лет, у мужчин значительно чаще, чем у женщин. В больших городах и крупных промышленных центрах переломы чаще возникают при дорожно-транспортной и уличной травме. Выявляется четкая коррелятивная связь между частотой отдельных видов переломов и сезонами года (переломы лодыжек и лучевой кости в типичном месте при зимнем гололеде, шейных позвонков у купальщиков летом). В мирное время переломы голени и стопы чаще являются следствием уличных и дорожно-транспортных травм, а верхней конечности – производственной вследствие попадания кисти и предплечья в работающие механизмы.

1. Наложение асептической давящей повязки на культю конечности (или рану при неполном отрыве). Этой меры бывает достаточно не только для защиты раны от вторичного загрязнения, но и для остановки кровотечения, как правило, капиллярного. При полных отрывах конечностей в мирное время иногда не требуется наложение жгута в связи со стойким спонтанным гемостазом из магистральных сосудов. Целесообразно транспортировать пострадавшего с провизорным жгутом.
2. Отделенный сегмент или часть сегмента конечности в связи с перспективой реплантации следует завернуть в стерильные салфетки или простыню и принять меры к его охлаждению.
3. Транспортная иммобилизация и другие меры по профилактике и лечению травматического шока.
4. Пострадавшего вместе с оторванной конечностью доставляют в лечебное учреждение, где можно выполнить органосохраняющие операции вплоть до реплантации (или вызвать бригаду в составе специально подготовленных хирурга-ангиолога и травматолога).
5. Выбор тактики.

При субтотальном или тотальном разрушении оторванного сегмента, его необратимой ишемии, отрыве на уровне проксимальных отделов (особенно нижней конечности), крайне тяжелом состоянии пострадавшего, при сочетанных тяжелых повреждениях другой локализации, бесперспективности восстановления функции приживленной конечности ограничиваются ампутацией по типу первичной хирургической обработки.

Отрывы конечностей – наиболее тяжелые повреждения опорно-двигательного аппарата. В мирное время среди причин повреждений по частоте на первом месте стоят отрывы вследствие попадания конечностей под рельсовый транспорт (поезд, трамвай), затем – в работающие станки и агрегаты. Различают полные и неполные отрывы конечностей. При неполных отрывах связь между частями конечности может поддерживаться кожным лоскутом, участками поврежденных мышц и сухожилий, нервными стволами, магистральными сосудами (как правило, тромбированными). Механизм травмы состоит в прямом сдавлении конечности и тракции.
Сдавление происходит в поперечном или несколько косом направлении (положение конечности в момент травмы в значительной степени определяет разрушение как ее дистальной части, так и культи). При поперечном положении конечности в момент попадания под рельсовый транспорт зона сдавленна (разрушения) ограничена и занимает 10-12 см, при затягивании в работающие агрегаты дистальная часть конечности может разрушиться на всем протяжении. Крупные нервные стволы в магистральные сосуды конечностей разрываются, и обычно среди размозженных мышц в ране обнаруживаются свободно лежащие культи сосудов с тромбами в просвете. Их нетрудно различить по колбовидной форме и пульсации. Кровотечение из раны культи незначительное или отсутствует. Кровоточат сосуды кости, мелкие, преимущественно венозные мышечные ветви.

Распознавание доминирующего повреждения при поступлении в стационар должно быть быстрым, с использованием, помимо традиционных физикальных, различных инструментальных диагностических методов и приемов. При необходимости выполняют диагностические проколы полостей, а также другие диагностические мероприятия. Доминирующим считается повреждение, представляющее наибольшую угрозу для жизни пострадавшего и требующее наиболее срочных и квалифицированных лечебных мероприятий. В процессе травматической болезни, вызванной сочетанной травмой, характер доминирующего повреждения может меняться. Возможности диагностических манипуляций у пострадавших с политравмой зависят от тяжести общего состояния. Диагностику осуществляют одновременно и параллельно с реанимационными мероприятиями. Всю помощь пострадавшему с тяжелой политравмой обычно оказывают в реанимационном зале, куда его доставляют, минуя приемное отделение, не перекладывая с носилок, не снимая средств транспортной иммобилизации, не прерывая инфузионную терапию и ИВЛ, начатые в машине скорой помощи. В течение 3-6 часов обычно решаются кардинальные вопросы диагностики, лечения и прогноза. При этом важное значение имеют обеспечение преемственности, а также соблюдение следующих основных принципов лечения.

1. Немедленный гемостаз и коррекция наиболее опасных нарушений функций внутренних органов. Оперативные вмешательства с целью остановки кровотечения (в том числе лапаротомию, торакотомию), трепанацию черепа (при сдавлении головного мозга, в случаях открытых переломов), трахеостомию (при обструкции дыхательных путей) относят к противошоковым мероприятиям и выполняют неотложно. При профузных наружных кровотечениях у больных с массивными открытыми повреждениями органов опоры и движения производят только временный гемостаз там, где это возможно, с последующей радикальной операцией после стойкого и достаточного повышения артериального давления. Напряженный пневмоторакс устраняют торако-центезом с подводным дренированием плевральной полости. Показанием к торакотомии служит продолжающееся кровотечение в плевральную полость (выделение крови через дренаж более 400 мл/г), неустранимый, несмотря на интенсивную аспирацию воздуха, пневмоторакс и открытое обширное повреждение груди.

Ранний период

1. Отек легких вследствие чрезмерных трансфузий солевых растворов или при развитии «шокового легкого». Лечение – длительная ИВЛ с постоянным положительным давлением на выдохе, применение ганглиоблокаторов и мочегонных средств.
Профилактика – ограничение солевых растворов, постоянный контроль ЦВД, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Кровотечения (коагулопатические) в результате внутрисосудистой коагуляции крови и коагулопатии потребления. Лечение – гепарин наряду с введением фибриногена или внутривенное введение 6% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты (200-500 мл) для подавления фибринолиза, а затем фибриногена (10-20 грамм). Применяют ингибиторы протеаз (контрикал), эффективно прямое переливание крови (до 1000 мл). Профилактика- улучшение и нормализация реологических (реополиглюкин) и коагулирующих (прямые антикоагулянты) свойств крови.

3. Декомпенсация внешнего дыхания (длительное апноэ) вследствие дополнительных травмирующих влияний (операция), а также тяжести самой травмы. Сопровождается дальнейшим нарушением кровообращения в сосудах малого круга с неизбежным углублением нарушений газообмена, которые выявляются при исследовании газов крови и легочных характеристик. Лечение – искусственная вентиляция легких.

На месте происшествия:
1. Прекращение действия травмирующего фактора.
2. Временная остановка кровотечения.
3. Восстановление проходимости верхних дыхательных путей; при необходимости – ИВЛ и закрытый массаж сердца.
4. Закрытие раны асептической повязкой.
5. Обезболивание; блокада, лечебный наркоз, введение промедола, фентанила, дипразина, супрастина. Анальгетики наркотического ряда не вводят при черепно-мозговой травме, угнетении дыхания, подозрении на повреждение органов брюшной полости; при явных признаках повреждения внутрибрюшных органов введение наркотиков целесообразно. Наилучшее обезболивание – наркоз на стадии анальгезии.
6. Иммобилизация и рациональная укладка больного.
7. Предупреждение охлаждения пострадавшего, укутывание одеялом, одеждой, согревание (можно дать пострадавшему горячего чаю, если исключена травма живота).
8. Внутривенное введение кровезаменителей.

При первичном осмотре пострадавшего в состоянии травматического шока важно выяснить механизм и время травмы. Это позволяет определить ведущую причину шока, тяжесть нарушения жизненно важных функций, присутствие отягощающих факторов. Определяют систолическое и диастолическое АД, Систолическое АД, ранее рассматриваемое как основной показатель тяжести шока, не отражает всей глубины патологических процессов в организме при травме. Достаточно чувствительным клиническим признаком нарушений сердечно-сосудистой системы и развивающегося шока является тахикардия. Учащение пульса раньше отражает гиповолемию, чем снижение АД. Тем не менее прогрессирующая артериальная гипотензия остается ведущим клиническим симптомом шока. Ориентировочно можно пользоваться так называемым шоковым индексом (отношение частоты пульса к систолическому АД). В нормальном состоянии это отношение равно 0,5 (60:120); при развивающемся шоке – 1 (100:100); при угрожающем жизни шоке – 1,5 (120:80). Определение ЦВД необходимо для выяснения объема инфузионной терапии (нормальное значение ЦВД – 5-14 см вод. ст.). Снижение ЦВД может свидетельствовать о нарастающем дефиците объема циркулирующей крови, а венозная гипертония – о сердечной недостаточности в прямом противопоказании к внутривенным инфузиям. Объем циркулирующей крови (измерение доступными способами), почасовой диурез (в норме 25-30 мл), электролиты крови и кислотно-основное состояние также имеют важное значение для распознавания шока.

1. Устранение расстройств микроциркуляции и улучшение реологических свойств крови (введение реополиглюкина, 10 % раствора маннита, гемодеза, неокомпенсана, реомакродекса, гепарина).
2. Восстановление физиологических условий растворения, распределения жировых капель в крови и стабилизация белково-жировых капель – введение липостабила. В качестве эмульгаторов жира применяют также 30 % этанол на 20 % растворе глюкозы, 20 % раствор дехолина (билитон). Дехолин вводят внутривенно капельно по 10 мл через каждые 2 часа до улучшения общего состояния больного. В тяжелых случаях добавляют 2 % раствор папаверина (1 мл медленно внутривенно и 1 мл внутримышечно).
3. Инактивация протеаз, способствующих ухудшению процессов микроциркуляции, нарастанию гипоксемии и гиперкоагуляции в системе крови, а также повышению уровня общих липидов крови, путем введения ингибиторов протеаз – контрикала (трасилола) по 1-2 млн. ЕД/сут. Их положительное влияние объясняют связыванием трипсина и каликреина, снижением уровня кининов, благоприятным воздействием на свертывающую и противосвертывающую системы крови и жировой обмен.

В клинической практике своеобразную реакцию организма на тяжелую механическую травму принято обозначать термином «травматический шок». Это одно из проявлений начального периода травматической болезни с опасными для жизни нарушениями важнейших функций организма, выражающееся в развитии острой сосудистой и дыхательной недостаточности, тяжелых нарушениях обмена веществ (гипоксия, ацидоз, азотемия, гистаминемия, нарушения соотношения электролитов). В патогенезе шока, помимо кровопотери, почти обязательной при травме, значительная роль принадлежит патологической афферентной импульсации (в том числе и болевой) из места повреждения, а также нарушениям функции поврежденных органов. В механизме нарушений при шоке центральное место занимает острое уменьшение кровотока тканей с нарушением кровоснабжения клеток различных органов.

С современных позиций расстройства в системе кровоснабжения трактуются следующим образом  В компенсированной
стадии травматического шока повышается тонус симпатической нервной системы, увеличивается функциональная активность желез внутренней секреции, главным образом гипофиза и коры надпочечников, что приводит к выбросу вазопрессорных веществ (норадреналина, адреналина и др.) и сужению сосудов. Таким образом, достигается централизация кровообращения, носящая в этой стадии защитный характер, поскольку улучшается снабжение кровью наиболее важных органов – головного мозга, сердца (в результате уменьшения кровоснабжения мышц, кожи). При централизации кровообращения в тканях в результате кислородного голодания накапливаются продукты извращенного обмена, вызывающие расширение сосудов.

Пострадавшие с СДР нуждаются в неотложной комплексной и преемственной помощи на всех этапах эвакуации. Лечение необходимо начинать еще до освобождения от компрессии или проводить параллельно с ним. Очищают дыхательные пути; при ранениях и кровотечении накладывают асептическую повязку, эластический бинт, пострадавшую конечность иммобилизируют транспортной шиной; для обезболивания подкожно вводят 1-2 мл 1-2% раствора промедола; по показаниям вводят сердечные, сосудистые средства. Если внутренние органы не повреждены, то внутрь дают до 50 мл разбавленного этанола, обильное щелочное питье для профилактики ацидоза. Использование жгута нежелательно, за исключением тех случаев, когда конечность была сдавлена более 10 часов и неизбежна ее ампутация. Жгут накладывают проксимальнее места повреждения, не выключая из кровоснабжения не сдавленную часть конечности.

В период посткомпрессионного шока необходимо учесть общее состояние, цвет лица, гемодинамические показатели больного, количество и вид мочи (если больной не может помочиться, то мочу следует получить с помощью катетера), гематокрит, содержание эритроцитов, билирубина и калия плазмы крови. Затем дифференцированно, с учетом тяжести СДР, продолжают борьбу с шоком, гиперкалиемией и острой почечно-печеночной недостаточностью. Выполняют футлярную двустороннюю околопочечную или внутритазовую новокаиновую блокаду. Начинают умеренное охлаждение поврежденной конечности, которое ограничивает отек, наряду с другими мерами уменьшает боль. Холод используют 5-6 дней, до прекращения отека. Шину, эластичный бинт снимают после охлаждения конечности в течение 20-30 мин, футлярной новокаиновой блокады и начала инфузионной терапии. Для предупреждения инфекции целесообразно назначать антибиотики широкого спектра.
При значительном субфасциальном отеке с исчезновением пульса на периферической артерии показано вскрытие фасциальных футляров. Фасциотомию можно выполнять закрыто (подкожно) или с широким рассечением фасциально-мышечных футляров для оттока жидкости и уменьшения внутритканевого давления с последующим немедленным наложением швов на кожу.