Травматология

Для тяжелых форм жировой эмболии важным диагностическим признаком служат петехиальная сыпь и мелкие кровоизлияния на груди, поясе верхних конечностей, верхних конечностях, в области затылка, оболочках глаз и конъюнктиве, слизистой оболочке рта. При исследовании глазного дна офтальмолог часто обнаруживает желтовато-белые блестки периваскулярного отека, участки околососудистых кровоизлияний, а иногда и жировые капли. Травматическую ангиопатию сетчатки наблюдают у 70 % больных с церебральной формой жировой эмболии. Довольно ранним признаком травматической жировой эмболии является тахикардия на фоне относительно неизмененных параметров сердечно-сосудистой системы. Через некоторое время на ЭКГ появляются признаки регионарной гипоксии миокарда, бывает картина перегрузки правого сердца, а также острого нарушения венечного кровообращения. Одним из важнейших методов ранней диагностики жировой эмболии считается рентгенография грудной клетки. На рентгенограммах легких обычно выявляется усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, характерная для жировой эмболии картина «метели» – мелкие сливающиеся пятна в нижних и средних полях легких; позже резко понижается пневматизация легочной ткани.

Интенсивные боли в сдавленном участке тела, возбуждение (двигательное и речевое) в момент травмы. Во время пребывания в завале пострадавшие подают о себе сигналы, отвечают на вопросы, могут способствовать своему освобождению, жалуются на жажду, сухость во рту, иногда впадают в дремотное состояние. После освобождения возможны неадекватные реакции на окружающее, озноб. При крайне тяжелых формах СДР устранение компрессии чревато развитием коллапса с быстрым летальным исходом.

Клинически в СДР различают три периода: ранний (начальный), промежуточный (токсемия) и поздний (осложнений). Объективные признаки травмы появляются не сразу после декомпрессии, а через несколько часов. Это следует иметь в виду при оценке тяжести состояния пострадавшего и принять меры для предупреждения тяжелых последствий. Начальные проявления СДР прежде всего касаются поврежденной части тела: не-локализованные боли, онемение конечности, невозможность движений в суставах. Конечность имеет ссадины и вмятины в виде овалов и полос, повторяющих форму сдавливавших предметов. Кожа бледна или умеренно синюшна. Участки побледнения, гиперемии и синюшности создают впечатление мраморно-сти. Ткани плотны и холодны на ощупь. В местах наиболее сильного сдавления на коже появляются мелкие пузыри, наполненные серозной или кровянистой жидкостью. Анестезия на месте сдавления и дистальнее него. Пульсация сосудов периферических отделов конечностей слабая, иногда исчезает.

Эмболия – закупорка сосудов каплями жира, чаще всего при переломах трубчатых костей, множественных, сочетанных повреждениях с размозжением костно-мягкотканных элементов (прежде всего обширных участков жировой ткани), значительными повреждениями паренхиматозных органов, а также при термических ожогах. Эмболия возможна и при оперативных вмешательствах на трубчатых костях. Она часто бывает причиной смерти, но относительно редко распознается при жизни, поскольку не всегда имеет четко очерченную клиническую картину и обычно сопровождается другими проявлениями травматической болезни. Согласно современным представлениям, помимо механического поступления жира в циркулирующую кровь, при тяжелых механических травмах и термических ожогах очень большую роль в возникновении жировой эмболии играют нарушения жирового обмена в результате гипоксии и микроциркуляторных сдвигов. Выраженность жировой эмболии зависит от количества жира, попавшего в капилляры жизненно важных органов, а это в свою очередь определяется тяжестью травмы и состоянием организма. Важное значение имеет и локализация жировых эмболов. Так, к смерти от эмболии легких приводит эмболизация 2/3 легочных капилляров, а для мозговой жировой эмболии с последующими тяжелыми расстройствами достаточно всего несколько эмболов, поскольку сосуды, питающие головной мозг, являются конечными. Различают легочную (эмболию в малом круге кровообращения) и церебральную (эмболию в большом круге кровообращения) формы травматической жировой эмболии.

Работа в новых условиях требует и новых подходов и к подготовке кадров, как качественных, так и количественных. Уже сейчас вузы работают по принципу социально-экономически обоснованного заказа. На сегодняшний день имеется относительный избыток врачебных кадров, особенно в городской местности, и недостаток среднего и младшего медицинского персонала.

В государственном медицинском одним из первых в стране начали готовить медицинских сестер с высшим образованием (академических медицинских сестер). Такая необходимость появилась по нескольким причинам.
На факультет высшего сестринского образования имеют право поступать лица, уже получившие диплом медицинской сестры или фельдшера. Подготовка нового специалиста с высшим образованием идет по трем направлениям – подготовка менеджера сестринского дела для работы в качестве главных и старших сестер в практическом здравоохранении, подготовка преподавателей для работы в медицинских училищах и колледжах. Наконец, и это очень важно, возрождается новое научное направление – медицинская сестра и сестринское дело в научном аспекте.

Рассмотрим влияние перечисленных форм на развитие профессиональных ассоциаций врачей. Начавшийся в 50-е годы процесс изменения законодательной базы зарубежного здравоохранения и его системы финансирования, а также переход к медицинскому страхованию поставил врачей с высоким профессиональным риском – хирургов, анестезиологов – перед необходимостью юридической и финансовой защиты своих интересов, то есть возникла внутренняя потребность производителей медицинских услуг коллективно отстаивать свои интересы в условиях формирующегося рынка. Это привело к созданию при ассоциациях своих – независимых экспертных советов по юридическим вопросам и оценке качества оказанной медицинской помощи. Работая в рамках законодательства по национальному здравоохранению, зарубежные профессиональные ассоциации врачей через своих экспертов дали предложения по стандартам медицинской помощи, сертификации медицинских учреждений. Резко возросла престижность членства в той или иной врачебной или сестринской ассоциации, так как это обеспечивало для медработника не только гарантию защиты и рабочего места, но и профессионального роста. С другой стороны, ассоциации не только защищают своих членов от исков со стороны пациентов и страховых компаний, но и защищают самих пациентов от недостаточно квалифицированных медработников, поскольку само членство в профессиональной ассоциации уже является определенной гарантией уровня квалификации. Профессиональные ассоциации стали также и универсальным регулятором развития зарубежной высшей медицинской школы и содержания   медицинского   образования.

Коренные изменения в политической, экономической и социальной политике нашей страны, естественно, привели и к пересмотру целого ряда вопросов организации специализированной медицинской помощи населению, в том числе и ортопедической. Многие годы и врачам внушали, что медицинская помощь у нас общедоступная и бесплатная. Это не соответствовало действительности: все медицинские службы работали в конечном счете на деньги налогоплательщиков. Однако такая пропаганда, к сожалению, позволила сформировать и у самого населения, и у медицинских работников безразличную, отстраненную позицию по отношению к истинной стоимости как лекарственных препаратов и самого лечения, так и по отношению к своему собственному здоровью. Уравниловка в оплате высококвалифицированного труда и относительная безответственность снижали качество лечения. Проведенный в конце 80-х – начале 90-х годов  эксперимент по использованию экономических рычагов в управлении здравоохранением подтвердил давно известное выражение: «… и хорошо, и дешево лечить нельзя…».

Большая номенклатура травматолого-ортопедических заболеваний и состояний, а также быстрое развитие в последние годы ортопедических технологий породило одну чрезвычайно существенную проблему, к которой значительная часть населения оказалась психологически и экономически не готовой: необходимости добровольного медицинского страхования на случай наступления ортопедического заболевания.

При оценке стоимости оказываемых медицинских услуг и лечения за основу, как правило, берется стоимость отечественного оборудования и инструментария, с помощью которого проводится лечение. Но, во-первых, номенклатура производимого оборудования и его стоимость достаточно быстро меняются, а это не всегда находит оперативное отражение в определении стоимости медицинских услуг по отдельным КСГ. Во-вторых, на российском рынке медицинских услуг в настоящее время действуют большое количество зарубежных компаний, производящих медицинское оборудование, стоимость которого нередко значительно превышает стоимость аналогичного отечественного оборудования. Например, заложенная в КСГ стоимость операции эндопротезирования тазобедренного сустава составляет около 7 000 рублей. Из них на долю стоимости самого эндопротеза отечественного производства приходится порядка 2 500 рублей. Это лишь весьма приблизительно соответствует стоимости самых дешевых импортных моделей. Стоимость же высококачественных импортных моделей эндопротезов может превосходить базовую в 1,5-2 и более раз.

Более 80% детей, пострадавших от травмы, нуждается в амбулаторном лечении. Лечение детей с травмами проводится как в учреждениях общей медицинской лечебной сети (фельдшерские пункты, хирургические кабинеты амбулаторий и детских поликлиник, медико-санитарные части, приемные отделения больниц), так и в специализированных лечебных учреждениях (травматологические пункты и кабинеты). В сельских районах амбулаторная помощь детям при легких травмах в дневные часы оказывается в поликлиниках (амбулатория), а при тяжелых- в приемных отделениях больниц (рентгенография, репозиция отломков костей и хирургическая обработка ран). Неотложную помощь в ночные часы оказывает дежурный хирург.

Амбулаторную помощь детям в городах оказывают в хирургических кабинетах детских поликлиник, детских травматологических кабинетах, травматологических пунктах и травматологических кабинетах вместе со взрослыми. Необходимо стремиться к сокращению обращаемостей детей с травмами к хирургам. Централизация травматологической помощи детям осуществляется путем прикрепления детского населения, обслуживаемого несколькими поликлиниками, к одному травматологическому кабинету (на базе хирургического кабинета детской поликлиники района). В зависимости от численности детского населения можно открыть несколько таких кабинетов в городе. Можно выделить амбулаторный прием детей в травматологических пунктах и кабинетах для взрослых. В городские травматологические пункты и кабинеты обращаются около 20% детей с травмами. В крупных городах создают детские травматологические пункты – специализированные поликлинические учреждения, работающие по принципу диспансера. Здесь оказывают экстренную помощь детям с травмами, осуществляют их лечение до полного выздоровления, обеспечивают помощь на дому, проводят диспансеризацию, учет и анализ детского травматизма, профилактику травматизма в детских коллективах. Важным разделом является консультативная помощь в зоне деятельности травматологического пункта, а также повышение квалификации врачей и медицинских сестер по детской травматологии. Лечению в детском травматологическом пункте подлежат пострадавшие с ушибами различных локализаций, неглубокими и небольшими ранами, растяжениями, закрытыми переломами без смещения и со смещением (которое можно устранить путем одномоментной репозиции), с вывихами плеча, предплечья, пальцев кисти и стопы, ожогами I-II степени до 5% поверхности тела, поверхностными отморожениями, а также дети с травмами различных локализаций, выписанные из стационара.

Первая помощь

Догоспитальная помощь детям при травмах строится по тем же принципам, что и взрослому населению, с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма. Доврачебное пособие ребенку на месте происшествия обычно оказывает кто-либо из окружающих с последующим вызовом машины скорой помощи. При доставке пострадавшего в неспециализированное лечебное учреждение (фельдшерско-акушерский пункт, здравпункт, амбулатория, поликлиника) помощь оказывают медицинские работники. Первую помощь может оказать врач школы или приемного отделения больницы. В основном она заключается в остановке кровотечения, наложении на рану асептической повязки, транспортной иммобилизации. При тяжелых травмах показаны меры по улучшению общего состояния для транспортировки ребенка в специализированное лечебное учреждение.

Помощь при бытовой и спортивной травме чаще осуществляется в виде само- и взаимопомощи с последующим направлением пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение при легких травмах. При тяжелых повреждениях в городах и на селе вызывают машину скорой помощи. В различных учреждениях, общежитиях, домоуправлениях, зрелищных и бытовых предприятиях устанавливаются аптечки первой помощи. Особое значение имеет санитарное просвещение широких слоев населения в плане первой медицинской помощи. Наблюдение за состоянием аптечек первой помощи в вышеуказанных местах возлагается на медицинский персонал. Санитарные посты организуют из числа работников домоуправления или жильцов, получивших специальную подготовку.
<!–more–>В местах массовых занятий спортом (стадионы, катки, спортзалы) организуются фельдшерские или врачебные здравпункты. Спортивно-массовые походы, соревнования, вылазки, кроссы обеспечивают медицинским персоналом и санитарным транспортом. В зависимости от характера и тяжести повреждения для сохранения и восстановления спортивной трудоспособности спортсмены получают в дальнейшем преимущественно специализированное лечение (в травматологических кабинетах, травматологических пунктах, травматологических и ортопедических отделениях, реабилитационных спортивных центрах). Медицинские работники постоянно ведут учет всех повреждений с регистрацией их обстоятельств для совместного изучения врачами и педагогами причин спортивных травм и разработки профилактических мер.