Травматология

1. Остановка кровотечения на месте происшествия.
При неостановленном кровотечении в пути следования необходима трансфузия кровезаменителей наряду с переливанием солевых растворов для восполнения объема циркулирующей крови. В стационаре для остановки внутренних кровотечений выполняют неотложные оперативные вмешательства с массивной заместительной трансфузионной терапией и адекватным анестезиологическим обеспечением.

2. Коррекция гиповолемии. В крупную вену (подключичную, яремную) вводят стандартный полиэтиленовый катетер, допускающий при необходимости форсированное введение трансфузионных сред и измерение центрального венозного давления (ЦВД). При тяжелой массивной кровопотере необходима инфузия в 2-3 вены со скоростью 100-200 мл/ мин. Скорость вливания уменьшают после остановки кровотечения и стабилизации систолического АД на уровне 80-90 мм рт. ст. Интенсивность трансфузий регулируют в соответствии с ЦВД. На фоне кровопотери ЦВД обычно снижено (норма 5-14 см вод. ст.). Пока ЦВД не достигнет 8 см вод. ст., кровезаменители вводят струйно, а затем переходят на капельные трансфузии со скоростью 60-40 капель в 1 мин. После введения каждых 300- 400 мл жидкости измеряют ЦВД. В целях нормализации транскапиллярного обмена и удержания жидкости в сосудистом пространстве (за счет онкотического давления плазмы) целесообразно повышение концентрации белка до 70 г/л. Вводят онкотически активные белковые препараты крови: альбумин плацентарный, сухую или нативную плазму, аминокровин.

Более точные данные можно получить методами, основанными на разведении в крови различных индикаторов (красителей, меченных изотопами белков плазмы или эритроцитов). В сосудистое русло вводят строго определенное количество индикатора, способного относительно долго удерживаться в крови. После его равномерного распределения (через 10-15 мин) берут кровь и определяют в ней концентрацию индикатора. Сопоставляют концентрацию введенного вещества, его содержание в плазме и вычисляют плазматический объем (ПО). По гематокриту (Нт)находят объем циркулирующей крови (ОЦК) по формуле: средняя величина ОЦК колеблется в пределах 60-80 мл/кг. Дефицит ОЦК обычно меньше кровопотери, поскольку к моменту определения ОЦК часть утраченной крови замещается межклеточной жидкостью.

Кровопотерю ориентировочно можно определить по местным клиническим проявлениям (обширность гематомы, величина гемоторакса), а также руководствуясь установленной величиной средней потери крови при отдельных видах повреждений. Так, при переломе костей стопы и лодыжек она составляет 150-200 мл, переломе обеих костей голени- 500-750 мл, переломе бедра- 800-1200 мл. При открытых переломах крупных трубчатых костей кровопотерю считают приблизительно в 2 раза больше, чем при закрытых.

Кровотечение проявляется местными и общими симптомами. Наружное кровотечение диагностируют относительно просто. Кроме видимого истечения крови, учитывают пропитывание ею одежды, скопление крови под одеждой и возле пострадавшего. Местные признаки внутреннего кровотечения зависят от его вида, интенсивности и локализации. Выраженные внутритканевые гематомы проявляются значительным увеличением поврежденного органа и напряжением тканей. Повреждения магистральных сосудов конечностей, кроме того, вызывают расстройства кровообращения в дистальных отделах. Скопления крови в замкнутых полостях сопровождаются специфическими расстройствами функций органов и распознаются на основании клинических симптомов, а также с помощью различных инструментальных и хирургических методов.

Общие признаки острой кровопотери зависят от ее компенсации. При компенсированной кровопотере состояние пострадавшего остается удовлетворительным; он спокоен или несколько взволнован, кожные покровы бледные, конечности холодные, подкожные вены сужены, плохо выявляются. Венозное давление снижено. Отмечается частый пульс слабого наполнения, учащение дыхания. АД мало изменяется, даже может кратковременно незначительно повышаться. Определяется олигурия.

Кровопотеря острая – наиболее частое и опасное осложнение повреждений в мирное и военное время. В результате кровопотери возможны глубокие нарушения деятельности сердца, сосудистой системы, состава крови, функции внешнего дыхания, эндокринной регуляции и пр. В основе синдрома острой кровопотери лежит гиповолемия. Различают молниеносную, острую и хроническую формы гиповолемии. Выраженность нарушений при этом зависит от объема потерянной крови, скорости излияния крови, возраста, пола, предшествовавшего состояния пострадавшего, сопутствующих заболеваний, компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы. При интенсивном кровотечении сердечно-сосудистая система не успевает приспособиться к новым условиям кровообращения, тяжелый коллапс и смерть могут последовать даже при сравнительно небольшой потере крови. Тяжело переносят потерю крови дети и лица пожилого возраста; женщины более выносливы, чем мужчины.

Кровотечения при травме классифицируют по времени возникновения, поврежденному сосуду (вид, калибр), а также месту излияния крови. Различают артериальное, венозное, артериовенозное, капиллярное и как его разновидность паренхиматозное кровотечение. По времени их делят на первичное и вторичное. Первичное кровотечение – результат повреждения кровеносного сосуда; оно возникает в момент травмы или тотчас после нее. Вторичное кровотечение (раннее и позднее) возникает после того, как кровотечение от повреждения сосуда остановилось самопроизвольно или с помощью различных лечебных приемов. Кровотечения могут быть наружными и внутренними. При наружных кровотечениях кровь изливается через рану или из естественных отверстий тела. Внутренние кровотечения обусловливают скопление крови в полостях и тканях. Иногда эти виды кровотечений сочетаются. Наибольшую опасность для жизни представляют кровотечения из сосудов крупного и среднего калибра, преимущественно артериальных, с возникновением молниеносной (нередко смертельной) формы гиповолемии. Венозные кровотечения не столь опасны для жизни, как артериальные, хотя повреждения крупных вен могут приводить не только к обильной кровопотере, но и к воздушной эмболии. Менее интенсивны капиллярные кровотечения, их источник обычно трудно установить, поскольку кровоточит вся раневая поверхность. Капиллярные кровотечения из внутренних органов называют паренхиматозными.